体調不良・体質改善などのご質問・ご相談を、どうぞお気軽にお寄せください。
私、Dｒ．前川が直接メールにてお返事差し上げます。
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内容によっては、直接診察しないとお答えできないものもありますので、来院をお願いする場合もありますことをご了承ください。

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■お名前	■性別 男性 女性
■e-mail	■年齢 幼児 児童 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 90代以上
■ご住所 ※都道府県と市町村まででも可
■職業（当てはまるものに全てチェック） 　 主婦　　　　 肉体労働　　　　 単純作業　　 　　 営業・接客 　 事務・デスクワーク　　　　 パソコン操作　　　　 会社経営者 　 その他（具体的に ）
■体格　 太りすぎ(脂肪太り) 太りすぎ(水太り) 太り気味(脂肪太り) 太り気味(水太り) 中肉中背 やせ気味 やせすぎ
■性格（当てはまるものに全てチェック） 　 気分が安定している　　 怒りっぽい　　 不安感がある 　 驚きやすい　　 ほがらか　　 ふさぎがち　　 おおらか 　 細かいことが気になる
■体の冷え（当てはまるものに全てチェック） 　 暑がりで顔が赤い　　 暑がりなのに足は冷える　　 暑くも寒くもない 　 顔だけいつも火照る　　 足だけ冷える　　　　　 手だけ冷える 　 手足が冷える　　　　　 足が冷えるのに上半身は暑い 　 発作的に顔が火照る　　 発作的に顔が火照り上半身に汗が吹き出す 　 寒がりなのに発作的に顔が火照る 　　　　 全身冷えのかたまり
■食生活（当てはまるものに全てチェック） 　 食欲がある　　 腹八分目　　 食が細い　　 味を感じない 　 食後に眠くなる　　 1日3回規則正しく　　 時間が不規則 　 食べないことがある
■便について　 　・通便の回数 毎日1〜2回 毎日3回以上 週に2，3回 週に1回 月に2，3回 　・便の状態（当てはまるものに全てチェック） 　 普通便　　 軟便　　 水のような下痢　　 硬い便 　 ウサギのポロポロうんこ　　 快便　　 痛みをともなう　　 しぶり腹
■尿について 　・回数 1日に3回以下 1日に4〜6回 1日に7回以上 うち睡眠時 0回 1回 2〜3回 4回以上 　・尿の色 ほとんど無色 薄い黄色 ビールぐらいの黄色 ビールより濃い黄色 赤っぽい 茶色っぽい
■睡眠について（当てはまるものに全てチェック） 　 寝つきが良い　　 寝つきが悪い　　 よく眠れる　　 眠りが浅い 　 眠れない　　 よく夢を見る　　 睡眠導入剤を利用している
■現在のあなたの症状についてできるだけ具体的に教えてください。
■その症状はお天気によって変化しますか？　 特に変化しない 雨が降ると悪化する 雨の半日前に悪化する 雨の前日に悪化する
■お風呂に入ったときはどうですか？　 特に変化しない 明らかに良くなる 良くなった気がする 悪化する
■一日の中でいつがつらいですか？　 起きている間ずっと 朝起きたとき 午前中 午後 夜 一日中(睡眠中も)
■今までにかかった病気、手術歴、現在飲んでいる薬やサプリメントなど、 　　他に気になることがありましたら お書き添えください。

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